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国家医保局重拳出击!涉及所有医疗机构、医务人员

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  近日,国家医保局印发《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》,要求各地医保经办机构加强对定点医药机构的协议管理,确保医保基金安全。


  《通知》明确以下三类群体,只要涉及骗保行为,无论是机构还是个人,都将受到严厉的处罚:


  第一,定点医药机构发生欺诈骗保等违约行为的,一律解除服务协议,被解除服务协议的定点医药机构,3年内不得申请医保定点;


  第二,对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师,给予停止1-5年医保结算资格的处理;


  第三,对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保人,可给予暂停医保直接结算等处理。


  ▍医保局多套组合拳,打响全国骗保行为阻击战


  我们梳理了从今年国家医保局正式成立以来干的几件大事,从国家官方层面来看,这场全国性质的骗保行为阻击战已经打响!


  5月31日:国家医保局正式挂牌成立,前财政部副部长胡静林任局长。


  8月20日:国务院下发《深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务的通知》,指出要着力解决“挂床”住院、骗保等问题。


  9月17日:胡静林出席由国家医保局、卫健委、公安部、药监局联合召开的全国打击欺诈骗保专项行动视频会议。


  11月14日:《焦点访谈》曝光沈阳骗保事件,性质恶劣、手段猖狂,国家高度重视!


  11月15日:胡静林第一时间赶赴沈阳,督导查处工作。


  11月21日:国家医保局召开“打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动”发布会。


  12月1日:国家医保局印发《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》,明确指出定点医药机构发生欺诈骗保等违约行为的,一律解除服务协议。


  这一系列举措,都在告诉我们,未来还想通过骗保欺诈群众救命钱的行为,将得到严厉查处!


  ▍推广人脸识别技术,信息化手段维护医保资金安全


  新华社消息,国家医保局11月21日发布打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动举报投诉电话后,后台陆续接到投诉。截至11月28日,国家医保局共收到各地电话举报1080例,微信公众号留言举报54例,信件举报16例。其中,有效举报228例。


  在这些投诉信息中,工作人员统计发现160例反映医疗机构诱导参保人员就医,涉及问题包括科室承包、非本人医保卡就医、医媒拉客、虚报费用等;35例反映定点零售药店串换药品、刷医保卡可换取其他生活用品等;17例反映基层医疗机构存在扣卡盗刷等行为。


  骗保行为之多手段之复杂让人咋舌,如何高效预防和打击这种行为?有个地方率先做出尝试。


  据福建晚报报道,目前福建省福州市医保局和市医疗保障基金管理中心已在定点零售药店开通医保扫码结算,并全省率先创新应用人脸识别技术(即“刷脸”购药),进行参保身份的在线实名实人验证。


  除此之外,该地医保部门将持续推进人脸识别核验监管平台建设,加快把这种应用场景拓展到定点医疗机构,利用人脸识别技术,精准、便捷地实现对参保人员身份真实性的有效核查,最大限度遏制一系列骗保行为。


  福州市这次充分运用“互联网+”的现代信息网络技术为地方打击骗保行为开了一个好头儿,也让我们看到各级各部门打击骗保行为的决心,对骗保分子起到了很好的震慑作用。


  ▍敲响警钟!以下14项属于骗保行为


  哪些行为属于骗保?在这里,有必要和大家强调,下列14种行为都属于骗保行为,千万不能成为骗保分子的帮凶:


  1.允许或诱导非参保个人以参保人名义住院的。


  2.将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。


  3.挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。


  4.采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过度医疗或者提供不必要的医疗服务的。


  5.违反医疗保险用药范围或者用药品种规定,以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品,或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。


  6.将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。


  7.协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的。


  8.擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的。


  9.弄虚作假,以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金或个人账户基金的。


  10.为非定点药品经营单位销售药品,代刷社保卡的。


  11.将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用,申请医疗保险结算,套取基金支付的。


  12.伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金的。


  13.使用虚假医疗费票据报销的。


  14.其他违反社会保险相关规定,造成医疗保险基金损失的行为。


  此前,国家医保局部署了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”,开通了举报投诉电话和微信举报通道,制定了举报奖励机制,鼓励公民、法人或其他社会组织对医保经办机构工作人员,定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员以及参保人员等涉嫌欺诈骗保的行为进行举报,并对查证属实线索的举报人给予奖励。通过一系列“组合拳”,对欺诈骗保行为保持高压态势。


  无论是医疗机构、医务人员,还是参保人员本身,一定要记住不要僭越红线,良好的医保环境需要医患双方共同维护!


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